Valutazione dell'analisi del liquido cefalorachidiano e degli esiti di sopravvivenza a breve termine nei camelidi sudamericani: studio retrospettivo di 54 casi (2005-2021)Assessment of cerebrospinal fluid analysis and short-term survival outcomes in South American camelids: A retrospective study of 54 cases (2005-2021)

Titolo originale

«Assessment of cerebrospinal fluid analysis and short-term survival outcomes in South American camelids: A retrospective study of 54 cases (2005-2021)»

Titolo in italiano (traduzione redazionale): «Valutazione dell'analisi del liquido cefalorachidiano e degli esiti di sopravvivenza a breve termine nei camelidi sudamericani: studio retrospettivo di 54 casi (2005-2021)».

Original title

«Assessment of cerebrospinal fluid analysis and short-term survival outcomes in South American camelids: A retrospective study of 54 cases (2005-2021)»

Italian title (editorial translation): «Valutazione dell'analisi del liquido cefalorachidiano e degli esiti di sopravvivenza a breve termine nei camelidi sudamericani: studio retrospettivo di 54 casi (2005-2021)».

Autori

Bennett Samuel J. · Adkins Pamela R. F. (ORCID 0000-0003-3363-5961) · Schultz Loren G. · Walker Kelsey E. (ORCID 0000-0003-3807-4657).

Elenco completo, quattro autori, nell'ordine e nella forma del record Crossref. Gli ORCID sono copiati dal record e sono registrati come codice ORCID non autenticato, cioè associati al lavoro ma non autenticati dal titolare: la scheda lo dichiara perché è un'informazione sulla qualità del metadato.

Affiliazione, identica per tutti e quattro come registrata su Crossref: College of Veterinary Medicine, University of Missouri, Department of Veterinary Medicine and Surgery, Columbia, Missouri, USA. Europe PMC riporta la stessa affiliazione nella forma Department of Veterinary Medicine and Surgery, College of Veterinary Medicine, University of Missouri, Columbia, Missouri, USA. È un lavoro monoistituzionale: una sola università, un solo ospedale didattico.

Autore corrispondente: non marcato come tale nel record Crossref → da verificare sul testo pieno. Il primo autore (Bennett) è indicato con sequence: first, che non è la stessa cosa.

Authors

Bennett Samuel J. · Adkins Pamela R. F. (ORCID 0000-0003-3363-5961) · Schultz Loren G. · Walker Kelsey E. (ORCID 0000-0003-3807-4657).

Full list, four authors, in the order and form of the Crossref record. The ORCIDs are copied from the record and are recorded as unauthenticated ORCID code, i.e. associated with the work but not authenticated by the holder: the card states this because it is information about metadata quality.

Affiliation, identical for all four as recorded on Crossref: College of Veterinary Medicine, University of Missouri, Department of Veterinary Medicine and Surgery, Columbia, Missouri, USA. Europe PMC reports the same affiliation in the form Department of Veterinary Medicine and Surgery, College of Veterinary Medicine, University of Missouri, Columbia, Missouri, USA. This is a single-institution work: one university, one teaching hospital.

Corresponding author: not marked as such in the Crossref record → to be checked against the full text. The first author (Bennett) is marked with sequence: first, which is not the same thing.

Rivista, anno, volume, fascicolo, pagine, identificatori

Journal of Veterinary Internal Medicine, 2022, volume 36, fascicolo 6, pagine 2263-2269. Prima pubblicazione: 24 settembre 2022 (Europe PMC data di prima pubblicazione); fascicolo di novembre 2022 (Crossref data di pubblicazione a stampa e data di pubblicazione elettronica 2022-11-01).

• DOI 10.1111/jvim.16529
• PMID 36151907
• PMCID PMC9708422 — testo completo libero: sì. Europe PMC riporta in PubMed Central, ad accesso aperto. Questa scheda è redatta sul testo pieno, comprese le Tabelle 1-5, la discussione e tutte le dichiarazioni di coda.
• ORCID dell'autore corrispondente: non attribuibile, non essendo identificato l'autore corrispondente → da verificare sul testo pieno.
• Accesso aperto dell'articolo: sì. Unpaywall, interrogato il 03/09/2026: accesso aperto pieno presso l'editore, versione pubblicata presso l'editore, licenza CC BY-NC-ND.

Stato della rivista (verificato il 31/08/2026): Journal of Veterinary Internal Medicine, ISSN 0891-6640 (stampa) e 1939-1676 (elettronico), ISSN-L 0891-6640; NLM ID 8708660; abbreviazione MEDLINE J Vet Intern Med. PubMed: sì. DOAJ: sì (interrogata l'API DOAJ su issn:1939-1676: "total": 1, record intestato Journal of Veterinary Internal Medicine). OpenAlex (la scheda OpenAlex di questa rivista, id S69093139): 8.554 lavori indicizzati, ad accesso aperto, nella directory DOAJ. È la rivista dell'American College of Veterinary Internal Medicine, cioè la sede propria della medicina interna veterinaria.

⚠️ Una discordanza di editore fra i record, da segnalare a chi cita. Crossref indica oggi come editore Oxford University Press (OUP); OpenAlex indica Wiley; la dichiarazione di copyright dentro l'articolo del 2022 recita: «© 2022 The Authors. Journal of Veterinary Internal Medicine published by Wiley Periodicals LLC on behalf of American College of Veterinary Internal Medicine». Non è un errore di nessuno dei tre: è una rivista che ha cambiato editore dopo la pubblicazione di questo articolo, e i record si sono aggiornati in tempi diversi. L'editore al momento della pubblicazione era Wiley per conto dell'ACVIM, ed è quello che va scritto in una citazione.

Licenza dell'articolo originale: Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0), letta dentro il file del testo pieno (blocco blocco dei permessi: «This is an open access article under the terms of the http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ License, which permits use and distribution in any medium, provided the original work is properly cited, the use is non-commercial and no modifications or adaptations are made») e confermata su Crossref (due voci licenza, entrambe licenza CC BY-NC-ND 4.0) e su Europe PMC (licenza CC BY-NC-ND) il 31/08/2026.

⚠️ Questa licenza è più restrittiva di quella della scheda CRL-A-02, e la differenza conta. CC BY-NC-ND vieta le opere derivate: si possono riprodurre figure e tabelle integrali con attribuzione, ma non modificate, non ritagliate, non ricomposte. Questa scheda perciò non riproduce le tabelle dell'articolo: ne estrae i dati e li riorganizza in tabelle proprie, che è citazione di fatti — i dati non sono coperti da diritto d'autore — e non riproduzione modificata di una tabella altrui. È una distinzione formale e la dichiariamo perché chi riusa questo materiale sappia dove passa il confine.

Journal, year, volume, issue, pages, identifiers

Journal of Veterinary Internal Medicine, 2022, volume 36, issue 6, pages 2263-2269. First publication: 24 September 2022 (Europe PMC first-publication date); November 2022 issue (Crossref print publication date and online publication date 2022-11-01).

• DOI 10.1111/jvim.16529
• PMID 36151907
• PMCID PMC9708422 — free full text: yes. Europe PMC reports it in PubMed Central, open access. This card was drafted from the full text, including Tables 1-5, the discussion, and all closing statements.
• Corresponding author's ORCID: not attributable, since the corresponding author is not identified → to be checked against the full text.
• Open access status of the article: yes. Unpaywall, queried on 03/09/2026: full open access at the publisher, published version at the publisher, CC BY-NC-ND licence.

Journal status (verified 31/08/2026): Journal of Veterinary Internal Medicine, ISSN 0891-6640 (print) and 1939-1676 (electronic), ISSN-L 0891-6640; NLM ID 8708660; MEDLINE abbreviation J Vet Intern Med. PubMed: yes. DOAJ: yes (DOAJ API queried on issn:1939-1676: "total": 1, record headed Journal of Veterinary Internal Medicine). OpenAlex (the OpenAlex record for this journal, id S69093139): 8,554 indexed works, open access, in the DOAJ directory. It is the journal of the American College of Veterinary Internal Medicine, i.e. the proper venue for veterinary internal medicine.

⚠️ A publisher discrepancy across the records, worth flagging to anyone citing the article. Crossref today lists the publisher as Oxford University Press (OUP); OpenAlex lists Wiley; the copyright statement inside the 2022 article reads: «© 2022 The Authors. Journal of Veterinary Internal Medicine published by Wiley Periodicals LLC on behalf of American College of Veterinary Internal Medicine». This is not an error by any of the three: it is a journal that changed publisher after this article was published, and the records were updated at different times. The publisher at the time of publication was Wiley on behalf of the ACVIM, and that is what should be written in a citation.

Licence of the original article: Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0), read inside the full-text file (permissions block: «This is an open access article under the terms of the http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ License, which permits use and distribution in any medium, provided the original work is properly cited, the use is non-commercial and no modifications or adaptations are made») and confirmed on Crossref (two licence entries, both CC BY-NC-ND 4.0) and on Europe PMC (CC BY-NC-ND licence) on 31/08/2026.

⚠️ This licence is more restrictive than that of card CRL-A-02, and the difference matters. CC BY-NC-ND prohibits derivative works: figures and tables may be reproduced in full with attribution, but not modified, not cropped, not recomposed. This card therefore does not reproduce the article's tables: it extracts the data and reorganizes them into its own tables, which is citation of facts — data are not covered by copyright — and not a modified reproduction of someone else's table. This is a formal distinction and we state it so that anyone reusing this material knows where the boundary lies.

Specie e soggetti

21 lama e 33 alpaca, per 54 casi raccolti al Veterinary Health Center dell'Università del Missouri fra il 1° gennaio 2005 e il 30 settembre 2021.

Il denominatore c'è, ed è la cosa migliore del reporting di questo articolo. Nel periodo esaminato si sono presentati 1.314 camelidi all'ospedale: 919 alpaca (70 %) e 395 lama (30 %). I 54 inclusi sono il 4,1 % (54/1.314); i 1.260 esclusi (95,9 %) non avevano dati di liquor. Letto per specie: sono entrati nello studio 21 lama su 395 (5,3 %) e 33 alpaca su 919 (3,6 %). Un lavoro retrospettivo che pubblica il proprio diagramma di flusso in numeri è raro, e va detto.

La tinta di ogni casella dice quanto il valore è alto rispetto agli altri della stessa colonna: più intensa, più alto. Il numero resta scritto.

(dati estratti dalla Tabella 1 dell'articolo e riorganizzati; mediana [intervallo] o n (%) come nell'originale)

Perché la centesi era stata fatta. Tutti i 54 avevano il liquor prelevato per escludere una diagnosi differenziale di malattia neurologica. Alla presentazione: 27/54 (50 %) in decubito, 25/54 (46,3 %) atassici, 1/54 (1,85 %) con inclinazione della testa, 1/54 (1,85 %) con tremori della testa.

⚠️ Un dettaglio del campione che va tenuto presente per tutta la scheda: non sono 54 animali, sono 54 campioni. Gli autori scrivono che un alpaca ha avuto due prelievi di liquor (marzo 2005 e novembre 2005) e che entrambi i campioni sono stati inclusi separatamente, essendo visite distinte. L'articolo continua però a parlare di «54 camelidi inclusi» e calcola su 54 tutte le percentuali. Gli animali distinti sono 53. La differenza è piccola sui denominatori e non banale sull'inferenza: due osservazioni dello stesso animale non sono indipendenti, e tutti i test usati assumono che lo siano.

Species and subjects

21 llamas and 33 alpacas, for 54 cases collected at the Veterinary Health Center of the University of Missouri between 1 January 2005 and 30 September 2021.

The denominator is present, and it is the best feature of this article's reporting. During the period examined, 1,314 camelids presented to the hospital: 919 alpacas (70%) and 395 llamas (30%). The 54 included are 4.1% (54/1,314); the 1,260 excluded (95.9%) did not have CSF data. Read by species: 21 of 395 llamas (5.3%) and 33 of 919 alpacas (3.6%) entered the study. A retrospective work that publishes its own flow diagram in numbers is rare, and should be acknowledged.

Each cell’s tint shows how high its value is compared with the others in the same column: more intense, higher. The number stays written.

(data extracted from Table 1 of the article and reorganized; median [range] or n (%) as in the original)

Why the tap was performed. All 54 had CSF collected to rule out a differential diagnosis of neurologic disease. At presentation: 27/54 (50%) recumbent, 25/54 (46.3%) ataxic, 1/54 (1.85%) with head tilt, 1/54 (1.85%) with head tremors.

⚠️ A sample detail to keep in mind throughout this card: these are not 54 animals, they are 54 samples. The authors write that one alpaca had two CSF collections (March 2005 and November 2005) and that both samples were included separately, being distinct visits. However, the article continues to speak of «54 camelids included» and calculates all percentages on 54. The distinct animals are 53. The difference is small on the denominators and not trivial for inference: two observations from the same animal are not independent, and all tests used assume that they are.

Tipo di studio e livello di evidenza

Studio osservazionale retrospettivo monocentrico su cartelle cliniche, con confronto fra due gruppi definiti dall'esito (sopravvissuti alla dimissione contro non sopravvissuti). Dichiarato dagli autori nel campo Methods dell'abstract: «Retrospective study.» Europe PMC lo classifica come articolo su rivista.

Definizione dell'esito, dichiarata e netta: sopravvissuto = dimesso dall'ospedale; non sopravvissuto = morto o eutanasiato durante il ricovero. È una definizione binaria, verificabile in cartella e senza zone grigie — ed è anche, come si dirà, il limite più grande del lavoro, perché in una specie da reddito l'eutanasia è una decisione del proprietario, non solo un esito clinico.

Livello di evidenza: studio osservazionale retrospettivo, una sola sede, 54 campioni da 53 animali, esito surrogato a breve termine, nessuna randomizzazione e nessun intervento. Conseguenza per il lettore: il lavoro stabilisce un'associazione fra un reperto di laboratorio e un esito osservato in un ospedale del Missouri fra il 2005 e il 2021. Non stabilisce che quel reperto causi l'esito, non produce un test diagnostico con sensibilità e specificità, e non dice che modificare il reperto cambi la prognosi. È un indicatore prognostico osservato, non un criterio decisionale validato.

Standard di reporting pertinente: STROBE, che copre gli studi osservazionali retrospettivi. Dichiarato dagli autori: no. L'articolo non nomina alcuna griglia di reporting. Va però riconosciuto che rispetta di fatto la voce STROBE più spesso disattesa, quella sul flusso dei partecipanti: 1.314 presentati → 1.260 esclusi per assenza di dati di liquor → 54 inclusi, con la ripartizione per specie su entrambi i denominatori.

Study type and level of evidence

Single-centre retrospective observational study on medical records, comparing two groups defined by outcome (survivors to discharge versus non-survivors). Stated by the authors in the Methods field of the abstract: «Retrospective study.» Europe PMC classifies it as a journal article.

Outcome definition, stated and clear-cut: survivor = discharged from the hospital; non-survivor = died or was euthanized during hospitalization. This is a binary definition, verifiable in the record and with no grey areas — and it is also, as will be discussed, the largest limitation of the work, because in a livestock species euthanasia is a decision of the owner, not only a clinical outcome.

Level of evidence: retrospective observational study, single site, 54 samples from 53 animals, short-term surrogate outcome, no randomization and no intervention. Consequence for the reader: the work establishes an association between a laboratory finding and an outcome observed at a Missouri hospital between 2005 and 2021. It does not establish that this finding causes the outcome, it does not produce a diagnostic test with sensitivity and specificity, and it does not say that modifying the finding changes the prognosis. It is an observed prognostic indicator, not a validated decision-making criterion.

Relevant reporting standard: STROBE, which covers retrospective observational studies. Stated by the authors: no. The article does not name any reporting checklist. It must however be acknowledged that it effectively follows the STROBE item most often neglected, the one on participant flow: 1,314 presented → 1,260 excluded for lack of CSF data → 54 included, with the breakdown by species on both denominators.

In breve

Nel camelide sudamericano la malattia neurologica ha, in Nord America, un protagonista: la nematodiasi cerebrospinale da Parelaphostrongylus tenuis, il «verme meningeo» che il camelide prende dal pascolo condiviso con il cervo. È una malattia che progredisce in fretta e che mette il proprietario davanti a una decisione rapida. Il liquor si preleva facilmente dallo spazio lombosacrale, spesso senza sedazione: la domanda di questo studio è se ciò che si legge nel liquor aiuti a prevedere l'esito, non solo a fare diagnosi.

La risposta pubblicata è una sola riga: una conta cellulare nucleata totale (TNCC) inferiore a 3 cellule/µl si associa a probabilità di sopravvivenza 3,9 volte maggiori (P = 0,04); proteine totali e percentuale di eosinofili non si associano all'esito.

Ma questa scheda è stata scritta sul testo pieno e sulle tabelle, e deve riferire due cose che nell'abstract non compaiono e che cambiano il modo di usare quel numero.

La prima: l'associazione non si ritrova in nessuna delle due specie prese separatamente. Nei lama va nella direzione attesa ma non raggiunge la significatività (odds 6,25; P = 0,07); negli alpaca è piatta: la quota con TNCC ≥ 3/µl è 72,7 % fra i sopravvissuti (16/22) e 72,7 % fra i non sopravvissuti (8/11), con P = 1,0. Identica.

La seconda, che gli autori dichiarano e che è la scoperta più utile del lavoro per un lettore italiano: l'intervallo di riferimento del liquor usato in questa specie — TNCC < 3 cellule/µl, proteine < 45 mg/dl, eosinofili assenti — viene da studi sul lama, ed è stato esteso all'alpaca senza verifica. Parole loro: «We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas.»

In brief

In the South American camelid, neurologic disease has, in North America, one protagonist: cerebrospinal nematodiasis due to Parelaphostrongylus tenuis, the «meningeal worm» that the camelid picks up from pasture shared with deer. It is a disease that progresses quickly and puts the owner in front of a rapid decision. CSF is easily collected from the lumbosacral space, often without sedation: the question of this study is whether what is read in the CSF helps to predict the outcome, not just to make a diagnosis.

The published answer is a single line: a total nucleated cell count (TNCC) below 3 cells/µl is associated with 3.9 times greater odds of survival (P = 0.04); total protein and eosinophil percentage are not associated with the outcome.

But this card was drafted from the full text and the tables, and must report two things that do not appear in the abstract and that change how that number should be used.

The first: the association is not found in either species taken separately. In llamas it goes in the expected direction but does not reach significance (odds 6.25; P = 0.07); in alpacas it is flat: the proportion with TNCC ≥ 3/µl is 72.7% among survivors (16/22) and 72.7% among non-survivors (8/11), with P = 1.0. Identical.

The second, which the authors state and which is the most useful finding of the work for an Italian reader: the CSF reference interval used in this species — TNCC < 3 cells/µl, protein < 45 mg/dl, eosinophils absent — comes from studies on llamas, and has been extended to the alpaca without verification. Their own words: «We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas.»

Perché questo studio conta

Perché è, per quanto questa scheda ha potuto verificare, il primo lavoro che mette in relazione un reperto del liquor con l'esito nei camelidi sudamericani — gli autori lo scrivono: «To our knowledge, no studies have compared TNCC and survival status in camelids with neurologic disease.»

E conta per una ragione che va oltre il liquor, e che riguarda l'intero fascicolo: è la dimostrazione documentata che un intervallo di riferimento dell'alpaca può non esistere affatto, pur essendo in uso da trent'anni. Il riferimento citato dagli autori per la composizione normale del liquor è Welles EG, Pugh DG, Wenzel JG, Sorjonen DC, «Composition of cerebrospinal fluid in healthy adult llamas», Am J Vet Res 1994;55(8):1075-1079 — il titolo dice llamas, e la letteratura successiva l'ha applicato agli alpaca. (Riferimento copiato dalla bibliografia dell'articolo, voce 11; questa scheda non ha aperto l'originale del 1994.)

È esattamente lo stesso meccanismo della scheda CRL-A-02, dove l'intervallo di riferimento della fruttosamina dell'alpaca è americano, del 2011, con metodo di dosaggio non noto. Due schede diverse, due parametri diversi, la stessa lacuna: manca il numero misurato sulla specie e sul continente in cui si lavora.

Why this study matters

Because it is, as far as this card has been able to verify, the first work relating a CSF finding to outcome in South American camelids — the authors write it: «To our knowledge, no studies have compared TNCC and survival status in camelids with neurologic disease.»

And it matters for a reason that goes beyond the CSF, one concerning the entire issue: it is documented proof that an alpaca reference interval may not exist at all, despite having been in use for thirty years. The reference cited by the authors for the normal composition of CSF is Welles EG, Pugh DG, Wenzel JG, Sorjonen DC, «Composition of cerebrospinal fluid in healthy adult llamas», Am J Vet Res 1994;55(8):1075-1079 — the title says llamas, and subsequent literature has applied it to alpacas. (Reference copied from the article's bibliography, entry 11; this card has not opened the 1994 original.)

It is exactly the same mechanism as card CRL-A-02, where the alpaca fructosamine reference interval is American, from 2011, with an unknown assay method. Two different cards, two different parameters, the same gap: the number measured on the species and on the continent where the work is done is missing.

Obiettivo

Dichiarato dagli autori: «Our objective was to determine CSF findings associated with survival or non-survival in South American camelids presented to a veterinary teaching hospital and that had neurologic disease included as a differential diagnosis based on history and physical examination findings.»

Ipotesi dichiarata a priori — e va citata per intero, perché contiene la soglia che poi verrà usata: «we hypothesized that camelids with a CSF TNCC of < 3 cells/μL, a CSF TPC of < 50 mg/dL, or < 10 % eosinophils noted on CSF or some combination of these findings would have higher odds of short-term survival than camelids with CSF results higher than these thresholds.»

⚠️ Le soglie non coincidono con i riferimenti che gli autori stessi hanno appena citato. Due paragrafi sopra l'ipotesi, l'introduzione riporta che gli studi precedenti danno per normale una TPC < 45 mg/dl; l'ipotesi lavora invece su < 50 mg/dl. Lo scarto non è discusso e non è motivato → da verificare sul testo pieno non serve, perché il testo pieno è stato letto: la motivazione semplicemente non c'è. Sulla soglia degli eosinofili, il 10 % è una scelta degli autori: il valore che l'introduzione cita dalla letteratura come diagnostico di P. tenuis è > 17 %.

Domanda in forma PICO (formulazione redazionale): in un camelide sudamericano ricoverato con malattia neurologica in diagnosi differenziale [P], un reperto di liquor entro le soglie (TNCC < 3/µl, TPC < 50 mg/dl, eosinofili < 10 %) [I] rispetto a un reperto oltre le soglie [C], si associa a una maggiore probabilità di sopravvivenza fino alla dimissione [O]?

Objective

Stated by the authors: «Our objective was to determine CSF findings associated with survival or non-survival in South American camelids presented to a veterinary teaching hospital and that had neurologic disease included as a differential diagnosis based on history and physical examination findings.»

A priori stated hypothesis — and it must be quoted in full, because it contains the threshold that will later be used: «we hypothesized that camelids with a CSF TNCC of < 3 cells/μL, a CSF TPC of < 50 mg/dL, or < 10% eosinophils noted on CSF or some combination of these findings would have higher odds of short-term survival than camelids with CSF results higher than these thresholds.»

⚠️ The thresholds do not match the references the authors themselves have just cited. Two paragraphs above the hypothesis, the introduction reports that previous studies give a normal TPC < 45 mg/dl; the hypothesis instead works on < 50 mg/dl. The discrepancy is not discussed and not justified → to be checked against the full text is not needed here, because the full text has been read: the justification simply is not there. On the eosinophil threshold, 10% is a choice of the authors: the value that the introduction cites from the literature as diagnostic of P. tenuis is > 17%.

Question in PICO form (editorial formulation): in a South American camelid hospitalized with neurologic disease in the differential diagnosis [P], does a CSF finding within thresholds (TNCC < 3/µl, TPC < 50 mg/dl, eosinophils < 10%) [I] compared to a finding beyond thresholds [C], associate with a higher probability of survival to discharge [O]?

Metodi / Protocollo

Fonte dei dati. Revisione retrospettiva delle cartelle cliniche elettroniche del Veterinary Health Center dell'Università del Missouri, dal 1° gennaio 2005 al 30 settembre 2021.

Criterio di inclusione, uno solo ed esplicito: essere lama o alpaca e aver avuto un prelievo e un'analisi del liquor durante il ricovero. Nessun criterio di esclusione dichiarato oltre l'assenza del dato.

Prelievo e analisi. Liquor raccolto in asepsi dallo spazio intervertebrale lombosacrale e posto in provetta con EDTA per citologia e analisi clinico-patologica. L'analisi è stata eseguita da un patologo clinico specialista (board-certified) presso il laboratorio diagnostico veterinario della stessa università. Per ogni animale sono stati registrati: TNCC, TPC, percentuale di eosinofili e la presenza o meno di contaminazione ematica segnalata in referto.

Gestione della contaminazione ematica — è un pezzo di metodo che vale la pena copiare, perché è il problema pratico di ogni centesi lombosacrale. I campioni con contaminazione segnalata sono stati riesaminati per la concentrazione di eritrociti: oltre 13.200 eritrociti/µl si è annotato che TNCC e TPC potevano essere falsamente aumentati (soglia presa da un testo di patologia clinica, voce 12 della bibliografia: Rakich PM, Latimer KS, «Cytology», in Duncan and Prasse's Veterinary Laboratory Medicine Clinical Pathology, 5ª ed., Wiley-Blackwell, 2011:331-364 — riferimento copiato dalla bibliografia dell'articolo, non aperto da questa scheda). ⚠️ Tutti i campioni sono stati comunque inclusi, contaminati o no, e gli autori dichiarano perché: «because of the common occurrence of blood contamination in CSF collection and the small sample size». È una scelta dichiarata, non nascosta, ed è discutibile: la si discute più sotto.

Statistica. Test esatto di Fisher, con soglia di significatività P ≤ 0,05. Gli autori dichiarano due programmi diversi: «Statistical analysis was performed using Fisher's exact tests using commercial software (Stata/IC 13.1; StataCorp LLC…)» e, subito dopo, «Data were analyzed using commercial software (Sigma Plot 14.0; Systat Software…) to determine P values». ⚠️ Non è chiaro quale programma abbia prodotto quali valori di p, e la formulazione lascia intendere che i test e i loro valori di p vengano da software diversi. Non è dichiarato se i test siano a una o a due code, e non è dichiarata alcuna correzione per confronti multipli — che nel lavoro sono almeno diciotto.

Methods / Protocol

Data source. Retrospective review of electronic medical records from the Veterinary Health Center of the University of Missouri, from 1 January 2005 to 30 September 2021.

Inclusion criterion, one only and explicit: being a llama or alpaca and having had a CSF collection and analysis during hospitalization. No exclusion criterion stated beyond absence of the data.

Collection and analysis. CSF collected aseptically from the lumbosacral intervertebral space and placed in an EDTA tube for cytology and clinicopathological analysis. The analysis was performed by a board-certified clinical pathologist at the veterinary diagnostic laboratory of the same university. For each animal the following were recorded: TNCC, TPC, eosinophil percentage, and the presence or absence of blood contamination noted on the report.

Management of blood contamination — this is a piece of methodology worth copying, because it is the practical problem of every lumbosacral tap. Samples with reported contamination were re-examined for erythrocyte concentration: above 13,200 erythrocytes/µl it was noted that TNCC and TPC could be falsely increased (threshold taken from a clinical pathology textbook, bibliography entry 12: Rakich PM, Latimer KS, «Cytology», in Duncan and Prasse's Veterinary Laboratory Medicine Clinical Pathology, 5th ed., Wiley-Blackwell, 2011:331-364 — reference copied from the article's bibliography, not opened by this card). ⚠️ All samples were nonetheless included, contaminated or not, and the authors state why: «because of the common occurrence of blood contamination in CSF collection and the small sample size». This is a stated choice, not hidden, and it is debatable: it is discussed further below.

Statistics. Fisher's exact test, with significance threshold P ≤ 0.05. The authors state two different programs: «Statistical analysis was performed using Fisher's exact tests using commercial software (Stata/IC 13.1; StataCorp LLC…)» and, immediately after, «Data were analyzed using commercial software (Sigma Plot 14.0; Systat Software…) to determine P values». ⚠️ It is not clear which program produced which p-values, and the wording suggests that the tests and their p-values come from different software. It is not stated whether the tests were one-tailed or two-tailed, and no correction for multiple comparisons is stated — and there are at least eighteen in the work.

Risultati principali (dati)

(Tutti i numeri seguenti sono estratti dal testo e dalle Tabelle 1-5 del testo pieno e riorganizzati in tabelle di questa scheda. Denominatori sempre espliciti.)

Esito complessivo.

• 31/54 (57,4 %) sopravvissuti alla dimissione; 23/54 (42,6 %) non sopravvissuti, di cui 20 eutanasiati e 3 morti durante il ricovero.
• Fra i sopravvissuti: 9/31 lama (29 %) e 22/31 alpaca (71 %). Fra i non sopravvissuti: 12/23 lama (52,2 %) e 11/23 alpaca (47,8 %).
• Odds di sopravvivenza 2,66 volte maggiori nell'alpaca rispetto al lama, P = 0,09: non significativo alla soglia dichiarata.
• Durata del ricovero: sopravvissuti mediana 2,5 giorni (intervallo 1-16); non sopravvissuti mediana 4 giorni (1-11); tutti gli animali mediana 4 giorni (1-16).

Diagnosi.

• 29/54 (53,7 %) con diagnosi presuntiva di infestazione da P. tenuis: 13/29 lama (44,8 %) e 16/29 alpaca (55,2 %).
• 9/54 (16,7 %) con altra malattia neurologica (presuntiva o definitiva): meningite (2), cisti aracnoidea (1), cecità di causa ignota (1), malformazione vertebrale cervicale (1), listeriosi (1), neoplasia spinale (1), emorragia e necrosi spinale traumatica (1), malattia neurologica non identificata (1).
• 16/54 (29,6 %) con malattia non neurologica: fra le altre polmonite (2), parassitosi gastrointestinale (2), due animali «apparentemente sani», colpo di calore (1), ipofosfatemia (1), ulcera gastrica (1), prolasso rettale (1), artrite settica (1), malattia articolare degenerativa (1), sindrome iperosmolare (1), insufficienza renale (1), trombo a sella (1), prostatite (1).
• 7/54 (13 %) avevano un liquor refertato come normale o solo lievemente alterato: erano gli animali con diagnosi non neurologica (artrite, neoplasia, polmonite, insufficienza renale).

Il liquor, per gruppo — mediana [intervallo] e quota sopra soglia, con n del gruppo:

Due letture immediate di questa tabella, che l'abstract non contiene.

1. La mediana degli eosinofili separa le due specie in modo drastico: 38 % nei lama contro 0 % negli alpaca. Non è un dettaglio: significa che nella metà degli alpaca di questa casistica gli eosinofili nel liquor non c'erano affatto, pur avendo il 48,5 % di essi (16/33) una diagnosi presuntiva di P. tenuis.
2. Nei lama sopravvissuti la mediana degli eosinofili (42,5 %) è più alta che nei non sopravvissuti (38 %). È l'unica inversione della tabella, e gli autori la segnalano esplicitamente: «non-surviving camelids had higher median values for TNCC, TPC, and percentage of eosinophils compared to surviving camelids, with the exception of percentage of eosinophils in llamas».

Il risultato dichiarato come principale.

• Associazione significativa (P = 0,04) fra sopravvivenza a breve termine e TNCC < 3 cellule/µl in tutti i camelidi inclusi; odds di sopravvivenza 3,9 volte maggiori.
• Nessuna associazione fra sopravvivenza e TPC < 50 mg/dl (P = 0,15) né eosinofili < 10 % (P = 1,0).
• Nessuna correlazione fra specie e superamento delle soglie: TNCC (P = 0,63), TPC (P = 0,55), eosinofili (P = 0,30).

Lo stesso risultato, specie per specie — ed è qui che il quadro cambia:

Contaminazione ematica.

• Segnalata in 28/54 campioni (51,9 %): 9/28 lama (32,1 %) e 19/28 alpaca (67,9 %).
• 8/54 (14,81 %) avevano eritrociti > 13.200/µl, cioè sopra la soglia oltre la quale TNCC e TPC possono essere falsamente aumentati.
• Nessuna correlazione significativa fra specie e contaminazione (P = 0,29), né fra specie ed eritrociti > 13.200/µl (P = 0,39 e P = 0,55), né fra eritrociti > 13.200/µl e stato di sopravvivenza (P = 0,14).
• Fra i camelidi con eritrociti ≤ 13.200/µl, le odds di sopravvivenza sono risultate 32,1 volte maggiori negli alpaca rispetto ai lama (P = 0,03). (Su questo numero, vedi la nota critica più sotto: è aritmeticamente spiegabile e non è ciò che sembra.)
• Necroscopia disponibile per 10/28 (35,7 %) dei contaminati. Di questi, 2/10 (20 %) avevano emorragia midollare: un alpaca con emosiderina nei macrofagi all'istologia, un altro con emorragia macroscopica del midollo. In quei due animali gli eritrociti nel liquor erano emorragia vera, non contaminazione da prelievo.
• Necroscopia disponibile, su tutta la casistica, solo per 9/54 (16,7 %).

Interpretazione degli autori (attribuita, non fusa con i dati)

• Sulla conclusione principale: «Our results suggest that a TNCC ≥ 3 cells/μL on CSF analysis is significantly associated with decreased odds of short-term survival in camelids.»
• Sull'intervallo di riferimento, ed è la dichiarazione più importante dell'articolo: «Previous studies on normal CSF results in South American camelids have focused on llamas, with the results extrapolated to alpacas. We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas.» E, di conseguenza: «It is possible that a higher association between CSF findings and survival was seen in llamas than alpacas because the previously established CSF reference ranges for these species were based on studies of llamas. Further research is needed to determine if and how these ranges differ in alpacas.»
• Sul vantaggio di sopravvivenza dell'alpaca, gli autori non lo attribuiscono alla biologia: «these observations may reflect demographics and value perception of South American camelids favoring alpacas over llamas», e aggiungono che non è stato possibile distinguere le eutanasie decise per prognosi da quelle decise per mancanza di risorse economiche del proprietario.
• Sull'uso del liquor normale: «obtaining normal results on CSF analysis may be helpful in localizing the source of clinical signs in camelids to systems other than the nervous system», con l'avvertenza che i falsi negativi non si possono escludere e che esistono malattie neurologiche del camelide — tossicosi, malattie metaboliche, lesioni traumatiche — in cui il liquor non cambia e serve l'imaging.
• Chiusura, ed è misurata: «many diseases only can be diagnosed presumptively based on CSF analysis, and the animal's history, environment, and clinical presentation also must be considered when assessing prognosis.»

⚠️ Verifica aritmetica della redazione, e ciò che non torna

Il capitolo 14 §5.2 impone che i numeri di una scheda siano verificabili. La redazione ha ricalcolato dalle tabelle pubblicate le tabelle 2×2 e i test esatti di Fisher. Il metodo di ricalcolo si valida da sé, perché riproduce esattamente diversi valori dell'articolo:

Che cosa questa scheda afferma e che cosa non afferma. Afferma che il risultato principale dell'articolo — odds 3,9 e P = 0,04 — non è riproducibile a partire dai numeri della Tabella 3 dell'articolo stesso, mentre cinque altre quantità lo sono, alcune fino alla terza cifra. Non afferma che il risultato sia sbagliato: gli autori dichiarano di aver usato due programmi statistici diversi, uno per i test esatti e uno «per determinare i valori di p», e non dichiarano se i test siano a una o a due code. La discordanza può nascere da lì, da una tabella di lavoro diversa da quella pubblicata, o da altro. Resta il fatto che chi voglia riusare il numero 3,9 non può ricavarlo dai dati pubblicati → da verificare sul testo pieno presso gli autori, non sul testo pieno, che è stato letto per intero.

E resta un fatto che non dipende dal ricalcolo, perché sta scritto nella Tabella 3 dell'articolo: negli alpaca la quota di TNCC ≥ 3 cellule/µl è 72,7 % fra i sopravvissuti (16/22) e 72,7 % fra i non sopravvissuti (8/11). Qualunque sia il valore corretto dell'odds ratio complessivo, nell'alpaca — la specie che l'Italia alleva — quel parametro, in questa casistica, non distingue nulla.

Main results (data)

(All the following numbers are extracted from the text and Tables 1-5 of the full text and reorganized into tables in this card. Denominators always explicit.)

Overall outcome.

• 31/54 (57.4%) survived to discharge; 23/54 (42.6%) did not survive, of whom 20 were euthanized and 3 died during hospitalization.
• Among survivors: 9/31 llamas (29%) and 22/31 alpacas (71%). Among non-survivors: 12/23 llamas (52.2%) and 11/23 alpacas (47.8%).
• Odds of survival 2.66 times greater in alpaca compared to llama, P = 0.09: not significant at the stated threshold.
• Length of hospitalization: survivors median 2.5 days (range 1-16); non-survivors median 4 days (1-11); all animals median 4 days (1-16).

Diagnosis.

• 29/54 (53.7%) with presumptive diagnosis of P. tenuis infestation: 13/29 llamas (44.8%) and 16/29 alpacas (55.2%).
• 9/54 (16.7%) with other neurologic disease (presumptive or definitive): meningitis (2), arachnoid cyst (1), blindness of unknown cause (1), cervical vertebral malformation (1), listeriosis (1), spinal neoplasia (1), traumatic spinal hemorrhage and necrosis (1), unidentified neurologic disease (1).
• 16/54 (29.6%) with non-neurologic disease: among others pneumonia (2), gastrointestinal parasitism (2), two animals «apparently healthy», heat stroke (1), hypophosphatemia (1), gastric ulcer (1), rectal prolapse (1), septic arthritis (1), degenerative joint disease (1), hyperosmolar syndrome (1), renal failure (1), saddle thrombus (1), prostatitis (1).
• 7/54 (13%) had CSF reported as normal or only mildly altered: these were the animals with non-neurologic diagnosis (arthritis, neoplasia, pneumonia, renal failure).

CSF, by group — median [range] and proportion above threshold, with group n:

Two immediate readings of this table, which the abstract does not contain.

1. The eosinophil median separates the two species drastically: 38% in llamas versus 0% in alpacas. This is not a detail: it means that in half of the alpacas in this case series eosinophils in the CSF were not present at all, even though 48.5% of them (16/33) had a presumptive diagnosis of P. tenuis.
2. In surviving llamas the median eosinophil percentage (42.5%) is higher than in non- survivors (38%). This is the only reversal in the table, and the authors flag it explicitly: «non-surviving camelids had higher median values for TNCC, TPC, and percentage of eosinophils compared to surviving camelids, with the exception of percentage of eosinophils in llamas».

The result stated as the main one.

• Significant association (P = 0.04) between short-term survival and TNCC < 3 cells/µl in all included camelids; odds of survival 3.9 times greater.
• No association between survival and TPC < 50 mg/dl (P = 0.15) nor eosinophils < 10% (P = 1.0).
• No correlation between species and exceeding the thresholds: TNCC (P = 0.63), TPC (P = 0.55), eosinophils (P = 0.30).

The same result, species by species — and this is where the picture changes:

Blood contamination.

• Reported in 28/54 samples (51.9%): 9/28 llamas (32.1%) and 19/28 alpacas (67.9%).
• 8/54 (14.81%) had erythrocytes > 13,200/µl, i.e. above the threshold beyond which TNCC and TPC can be falsely increased.
• No significant correlation between species and contamination (P = 0.29), nor between species and erythrocytes > 13,200/µl (P = 0.39 and P = 0.55), nor between erythrocytes > 13,200/µl and survival status (P = 0.14).
• Among camelids with erythrocytes ≤ 13,200/µl, the odds of survival were found to be 32.1 times greater in alpacas compared to llamas (P = 0.03). (On this number, see the critical note further below: it is arithmetically explicable and is not what it appears.)
• Necropsy available for 10/28 (35.7%) of contaminated cases. Of these, 2/10 (20%) had spinal cord hemorrhage: one alpaca with hemosiderin in macrophages on histology, another with gross hemorrhage of the spinal cord. In those two animals the erythrocytes in the CSF were true hemorrhage, not collection-related contamination.
• Necropsy available, for the whole case series, only for 9/54 (16.7%).

Authors' interpretation (attributed, not merged with the data)

• On the main conclusion: «Our results suggest that a TNCC ≥ 3 cells/μL on CSF analysis is significantly associated with decreased odds of short-term survival in camelids.»
• On the reference interval, and this is the article's most important statement: «Previous studies on normal CSF results in South American camelids have focused on llamas, with the results extrapolated to alpacas. We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas.» And, as a consequence: «It is possible that a higher association between CSF findings and survival was seen in llamas than alpacas because the previously established CSF reference ranges for these species were based on studies of llamas. Further research is needed to determine if and how these ranges differ in alpacas.»
• On the alpaca's survival advantage, the authors do not attribute it to biology: «these observations may reflect demographics and value perception of South American camelids favoring alpacas over llamas», and add that it was not possible to distinguish euthanasias decided for prognosis from those decided for lack of the owner's financial resources.
• On the use of a normal CSF: «obtaining normal results on CSF analysis may be helpful in localizing the source of clinical signs in camelids to systems other than the nervous system», with the caveat that false negatives cannot be ruled out and that there are camelid neurologic diseases — toxicosis, metabolic diseases, traumatic lesions — in which the CSF does not change and imaging is needed.
• Closing, and it is measured: «many diseases only can be diagnosed presumptively based on CSF analysis, and the animal's history, environment, and clinical presentation also must be considered when assessing prognosis.»

⚠️ Editorial arithmetic verification, and what does not add up

Chapter 14 §5.2 requires that the numbers of a card be verifiable. The editorial team recalculated the 2×2 tables and Fisher's exact tests from the published tables. The recalculation method validates itself, because it exactly reproduces several values from the article:

What this card asserts and what it does not assert. It asserts that the article's main result — odds 3.9 and P = 0.04 — is not reproducible from the numbers of the article's own Table 3, whereas five other quantities are, some to the third figure. It does not assert that the result is wrong: the authors state they used two different statistical programs, one for the exact tests and one «to determine p-values», and do not state whether the tests were one-tailed or two-tailed. The discrepancy may arise from that, from a working table different from the published one, or from something else. It remains a fact that anyone wishing to reuse the number 3.9 cannot derive it from the published data → to be checked against the full text with the authors, not against the full text, which has been read in full.

And it remains a fact that does not depend on the recalculation, because it is written in Table 3 of the article: in alpacas the proportion with TNCC ≥ 3 cells/µl is 72.7% among survivors (16/22) and 72.7% among non-survivors (8/11). Whatever the correct overall odds ratio value may be, in the alpaca — the species Italy raises — that parameter, in this case series, distinguishes nothing.

Implicazioni cliniche

Per il veterinario italiano davanti a un camelide con segni neurologici:

1. Il liquor si preleva, e si preleva dallo spazio lombosacrale. In questa casistica la procedura è stata eseguita su 54 campioni in sedici anni senza che venga riportata una sola complicanza; l'introduzione dell'articolo richiama che nei ruminanti la raccolta in campo con anestesia locale non ha prodotto sequele. La percentuale di complicanze non è però riportata in questo studio → da verificare sul testo pieno: assenza di menzione non è assenza di eventi.
2. Provetta con EDTA, e il campione va letto da chi sa leggerlo. Qui l'analisi è stata fatta da un patologo clinico specialista: una conta cellulare su liquor e una formula differenziale non sono un esame da fare in ambulatorio.
3. Una TNCC elevata è un segnale prognostico negativo, ma è un segnale di popolazione, non un verdetto individuale. Nella casistica 38 camelidi su 54 (70,4 %) avevano TNCC ≥ 3/µl, e di quei 54 ne sono sopravvissuti 31. Un parametro presente in sette animali su dieci non discrimina bene per definizione.
4. Nell'alpaca, in questa casistica, la TNCC non ha separato i sopravvissuti dai non sopravvissuti. Chi lavora su alpaca deve saperlo prima di usare il numero in una conversazione prognostica con il proprietario.
5. L'intervallo di riferimento del liquor che si usa per l'alpaca è quello del lama, e nessuno l'ha mai misurato sull'alpaca. È una dichiarazione degli autori, non un'illazione. Chi referta «liquor nella norma» in un alpaca sta applicando un riferimento di un'altra specie, e in referto dovrebbe scriverlo.
6. Gli eosinofili nel liquor si comportano in modo molto diverso nelle due specie, almeno in questa casistica nordamericana dominata da P. tenuis: mediana 38 % nei lama e 0 % negli alpaca. Un liquor senza eosinofili in un alpaca non esclude la nematodiasi cerebrospinale.
7. Attenzione a trasferire in Italia l'epidemiologia di questo studio. Più della metà dei casi (29/54) è nematodiasi da P. tenuis, che è una malattia legata al cervo dalla coda bianca nordamericano e al pascolo condiviso con esso. La prevalenza italiana non è oggetto di questo studio e questa scheda non la conosce. Ciò che si trasferisce è il metodo (prelevare, contare, interpretare con cautela) e la lacuna (l'intervallo di riferimento dell'alpaca); non la lista delle diagnosi.
8. La contaminazione ematica è la regola, non l'eccezione: 28 campioni su 54 (51,9 %). Sopra 13.200 eritrociti/µl conta cellulare e proteine possono essere falsamente aumentate, e in questo studio 8 campioni su 54 (14,81 %) stavano sopra. Il referto va letto sapendolo.
9. Ma gli eritrociti nel liquor possono anche non essere contaminazione: possono essere emorragia midollare. In 2 dei 10 animali contaminati sottoposti a necroscopia lo erano, e in un caso il segno era l'emosiderina dentro i macrofagi — cioè un reperto che distingue il sangue vecchio (patologia) dal sangue appena aspirato (artefatto). È una domanda da fare al citologo, e gli autori dichiarano che nella loro casistica quell'informazione non era disponibile in modo sistematico.
10. Un liquor normale è un'informazione, non un fallimento. Nei 7/54 (13 %) con liquor normale la diagnosi finale era non neurologica: il liquor ha aiutato a spostare la ricerca altrove.

Clinical implications

For the Italian veterinarian facing a camelid with neurologic signs:

1. CSF is collected, and it is collected from the lumbosacral space. In this case series the procedure was performed on 54 samples over sixteen years with no complication reported; the article's introduction notes that in ruminants field collection with local anesthesia has not produced sequelae. However, the complication rate is not reported in this study → to be checked against the full text: absence of mention is not absence of events.
2. EDTA tube, and the sample must be read by someone who knows how to read it. Here the analysis was performed by a board-certified clinical pathologist: a CSF cell count and a differential formula are not an examination to be performed in an outpatient clinic.
3. A high TNCC is a negative prognostic signal, but it is a population-level signal, not an individual verdict. In this case series 38 of 54 camelids (70.4%) had TNCC ≥ 3/µl, and 31 of those 54 survived. A parameter present in seven of ten animals does not, by definition, discriminate well.
4. In the alpaca, in this case series, TNCC did not separate survivors from non- survivors. Anyone working with alpacas needs to know this before using the number in a prognostic conversation with the owner.
5. The CSF reference interval used for the alpaca is that of the llama, and no one has ever measured it in the alpaca. This is a statement by the authors, not an inference. Anyone reporting «CSF within normal limits» in an alpaca is applying a reference from another species, and the report should say so.
6. Eosinophils in the CSF behave very differently in the two species, at least in this North American case series dominated by P. tenuis: median 38% in llamas and 0% in alpacas. A CSF without eosinophils in an alpaca does not rule out cerebrospinal nematodiasis.
7. Beware of transferring this study's epidemiology to Italy. More than half of the cases (29/54) are P. tenuis nematodiasis, a disease linked to the North American white-tailed deer and to pasture shared with it. Italian prevalence is not the subject of this study and this card does not know it. What transfers is the method (collect, count, interpret with caution) and the gap (the alpaca reference interval); not the list of diagnoses.
8. Blood contamination is the rule, not the exception: 28 of 54 samples (51.9%). Above 13,200 erythrocytes/µl cell count and protein can be falsely increased, and in this study 8 of 54 samples (14.81%) were above it. The report must be read with this in mind.
9. But erythrocytes in the CSF may also not be contamination: they may be spinal cord hemorrhage. In 2 of the 10 contaminated animals subjected to necropsy this was the case, and in one case the sign was hemosiderin inside macrophages — i.e. a finding that distinguishes old blood (pathology) from freshly aspirated blood (artifact). It is a question to ask the cytologist, and the authors state that in their case series that information was not systematically available.
10. A normal CSF is information, not a failure. In the 7/54 (13%) with normal CSF the final diagnosis was non-neurologic: the CSF helped to shift the search elsewhere.

Limiti

Dichiarati dagli autori (citati, non riassunti):

• Numerosità piccola, indicata come «a major limitation of our study», che ha limitato l'analisi statistica.
• Natura retrospettiva, che ha impedito di analizzare altri fattori prognostici: «duration of recumbency, and presence and severity of comorbidities such as dehydration, electrolyte abnormalities, anemia, and secondary infections». Gli autori chiedono esplicitamente uno studio multicentrico su una popolazione più ampia.
• Impossibilità di distinguere le ragioni dell'eutanasia: «Our study did not take into account the rationale given by owners who elected euthanasia, and cases in which camelids were euthanized because of a lack of financial resources to continue treatment could not be differentiated from cases in which euthanasia was elected because of poor prognosis or quality of life concerns.»
• Nessun dato di sopravvivenza a lungo termine, ritenuto impraticabile da raccogliere a distanza di anni: non si sa quanto siano vissuti i dimessi, né se abbiano conservato deficit neurologici persistenti — che negli animali da reddito aumentano il rischio di riforma.
• Diagnosi di P. tenuis solo presuntiva: l'unico metodo definitivo è il reperto delle larve alla necroscopia, e falsi negativi sono possibili anche alla necroscopia. La necroscopia era disponibile solo per 9/54 (16,7 %).
• Contaminazione ematica frequente, che «could have masked the effect of TNCC, TPC, and percentage of eosinophils on survival to discharge», e che è difficile da distinguere dall'emorragia da migrazione larvale.
• Assenza di dati normali sull'alpaca, discussa sopra.

Aggiunti dalla redazione.

• Il risultato principale non è riproducibile dai dati pubblicati (vedi la verifica aritmetica). È il limite più serio, e non è dichiarato.
• Il risultato aggregato non regge in nessuna delle due specie separatamente, e nell'alpaca è esattamente nullo. Un'associazione che compare solo aggregando due specie con esiti di base diversi (57,4 % di sopravvivenza complessiva, ma 22/33 negli alpaca contro 9/21 nei lama) va guardata con sospetto, perché la specie è contemporaneamente associata all'esito e distribuita in modo diverso fra i livelli del parametro. L'articolo non fa alcuna analisi stratificata o aggiustata: usa solo tabelle 2×2 di Fisher.
• Il numero «32,1 volte» non va citato. È un odds ratio calcolato su una tabella con una cella vuota e reso finito da una correzione di continuità: se in uno strato non muore nessun alpaca, l'odds ratio vero è infinito e la stima è governata dalla correzione, non dai dati. La redazione lo ha verificato aritmeticamente (0,5 per cella riproduce 32,14). Con 15 alpaca e 7 lama in quello strato, quel numero non misura una differenza fra specie: misura una casella vuota.
• 54 campioni, 53 animali. Un alpaca compare due volte e i test assumono osservazioni indipendenti.
• Almeno diciotto test di Fisher senza alcuna correzione per confronti multipli, e senza dichiarare se siano a una o a due code. Con questo numero di test, un P attorno a 0,04-0,05 non è una prova: è un candidato.
• Nessun conteggio delle complicanze della centesi. Il lavoro sostiene implicitamente la praticabilità della procedura, ma non riporta un denominatore di eventi avversi.
• L'esito è la dimissione, e in una specie da reddito la dimissione è una decisione economica quanto clinica. Gli autori lo dichiarano ed è, a nostro avviso, il limite che più di ogni altro impedisce di leggere «sopravvivenza» come «esito biologico»: 20 dei 23 non sopravvissuti sono stati eutanasiati. Il parametro potrebbe associarsi non alla morte, ma alla decisione del proprietario — che il clinico prende leggendo, fra le altre cose, quello stesso referto. È un circuito chiuso e nessun disegno retrospettivo può aprirlo.
• Sedici anni di casistica in un'unica sede. Nel 2005 e nel 2021 non si contano le cellule con gli stessi strumenti, non si tratta la nematodiasi allo stesso modo e non si decide un'eutanasia con gli stessi criteri. Nessuna analisi per periodo è presentata.
• Contesto epidemiologico non trasferibile. P. tenuis domina la casistica ed è una malattia nordamericana.

Finanziamento: dichiarato, ed è assente. «No funding was received for this study.» Crossref non registra alcun funder e il campo elenco dei finanziamenti di Europe PMC è vuoto, coerentemente. Gli autori ringraziano Justin Cermak dell'Università del Missouri per la raccolta delle cartelle.

Conflitti di interesse: dichiarati. «Authors declare no conflict of interest.» L'articolo contiene anche una dichiarazione, propria del JVIM, sull'uso extra-etichetta di antimicrobici: «Authors declare no off-label use of antimicrobials.»

Approvazione etica: dichiarata, nella forma propria degli studi su cartelle: «Approval for use of data in medical records was granted by the University of Missouri Veterinary Health Center.» Nessun numero di protocollo IACUC, il che è coerente con uno studio retrospettivo su dati clinici senza procedure sugli animali. Dichiarato inoltre: «Authors declare human ethics approval was not needed for this study.»

Limitations

Stated by the authors (quoted, not summarized):

• Small sample size, described as «a major limitation of our study», which limited statistical analysis.
• Retrospective nature, which prevented analysis of other prognostic factors: «duration of recumbency, and presence and severity of comorbidities such as dehydration, electrolyte abnormalities, anemia, and secondary infections». The authors explicitly call for a multicentre study on a larger population.
• Impossibility of distinguishing the reasons for euthanasia: «Our study did not take into account the rationale given by owners who elected euthanasia, and cases in which camelids were euthanized because of a lack of financial resources to continue treatment could not be differentiated from cases in which euthanasia was elected because of poor prognosis or quality of life concerns.»
• No long-term survival data, deemed impractical to collect years later: it is not known how long discharged animals lived, nor whether they retained persistent neurologic deficits — which in livestock species increase the risk of culling.
• Presumptive diagnosis of P. tenuis only: the only definitive method is finding larvae at necropsy, and false negatives are possible even at necropsy. Necropsy was available only for 9/54 (16.7%).
• Frequent blood contamination, which «could have masked the effect of TNCC, TPC, and percentage of eosinophils on survival to discharge», and which is difficult to distinguish from hemorrhage due to larval migration.
• Absence of normal data in the alpaca, discussed above.

Added by the editorial team.

• The main result is not reproducible from the published data (see the arithmetic verification). This is the most serious limitation, and it is not stated.
• The aggregate result does not hold in either species separately, and in the alpaca it is exactly null. An association that appears only when aggregating two species with different baseline outcomes (57.4% overall survival, but 22/33 in alpacas versus 9/21 in llamas) should be viewed with suspicion, because species is simultaneously associated with the outcome and distributed differently across the parameter's levels. The article performs no stratified or adjusted analysis: it uses only 2×2 Fisher tables.
• The «32.1 times» number should not be cited. It is an odds ratio calculated on a table with one empty cell and made finite by a continuity correction: if in one stratum no alpaca dies, the true odds ratio is infinite and the estimate is governed by the correction, not by the data. The editorial team verified this arithmetically (0.5 per cell reproduces 32.14). With 15 alpacas and 7 llamas in that stratum, that number does not measure a difference between species: it measures an empty cell.
• 54 samples, 53 animals. One alpaca appears twice and the tests assume independent observations.
• At least eighteen Fisher tests with no correction whatsoever for multiple comparisons, and without stating whether they are one-tailed or two-tailed. With this number of tests, a P around 0.04-0.05 is not proof: it is a candidate.
• No count of tap complications. The work implicitly supports the feasibility of the procedure, but does not report a denominator of adverse events.
• The outcome is discharge, and in a livestock species discharge is as much an economic decision as a clinical one. The authors state this, and it is, in our view, the limitation that most prevents reading «survival» as «biological outcome»: 20 of the 23 non-survivors were euthanized. The parameter might be associated not with death, but with the owner's decision — which the clinician makes based partly on reading, among other things, that very report. It is a closed loop and no retrospective design can open it.
• Sixteen years of case series at a single site. In 2005 and in 2021 cells are not counted with the same instruments, nematodiasis is not treated the same way, and euthanasia is not decided with the same criteria. No period analysis is presented.
• Non-transferable epidemiological context. P. tenuis dominates the case series and is a North American disease.

Funding: stated, and it is absent. «No funding was received for this study.» Crossref records no funder and the funding list field of Europe PMC is empty, consistently. The authors thank Justin Cermak of the University of Missouri for record collection.

Conflicts of interest: stated. «Authors declare no conflict of interest.» The article also contains a statement, standard for JVIM, on off-label use of antimicrobials: «Authors declare no off-label use of antimicrobials.»

Ethical approval: stated, in the form proper to record-based studies: «Approval for use of data in medical records was granted by the University of Missouri Veterinary Health Center.» No IACUC protocol number, which is consistent with a retrospective study on clinical data with no procedures on animals. Also stated: «Authors declare human ethics approval was not needed for this study.»

Cosa manca rispetto allo standard di reporting (STROBE)

• Non è dichiarato se i test di Fisher siano a una o a due code, né quale dei due programmi citati abbia prodotto quali valori di p. Senza questo, i valori di p non sono riproducibili — e infatti non lo sono stati.
• Non c'è alcun intervallo di confidenza per nessun odds ratio. Con gruppi di 9, 11, 12 e 22 animali, gli intervalli sarebbero larghissimi, e la loro assenza fa apparire puntuali stime che non lo sono.
• Nessuna correzione per confronti multipli, né alcuna dichiarazione che si sia scelto di non farne.
• Nessuna analisi aggiustata o stratificata che tenga conto della specie, benché la specie sia la variabile che gli autori stessi indicano come possibile spiegazione di tutto.
• Le tabelle 2×2 non sono pubblicate: si pubblicano percentuali e odds ratio, e le tabelle vanno ricostruite. È la ragione per cui la discordanza sul risultato principale è emersa solo ricalcolando.
• Nessun tentativo di stimare la dimensione dell'effetto delle esclusioni: 1.260 camelidi su 1.314 non hanno avuto un liquor. Chi ha il liquor è, per costruzione, chi è stato indagato di più.
• Manca la definizione operativa di «diagnosi presuntiva»: chi la formulava, con quali criteri, in cieco rispetto all'esito o no.
• Manca il conteggio delle complicanze della procedura.
• Manca la data di raccolta rispetto al ricovero: un liquor prelevato all'ingresso e uno prelevato al quarto giorno non hanno lo stesso significato prognostico.

◆ COMMENTO DELL'ASSOCIAZIONE

Camelid Research Studies APS — redazione CRL · 31/08/2026

Il risultato è TNCC sotto 3 cellule/µl, con odds di sopravvivenza 3,9 volte maggiori (P = 0,04). Nella discussione c'è una frase che pesa altrettanto.

Il risultato è la riga che tutti citeranno: TNCC sotto 3 cellule/µl, odds di sopravvivenza 3,9 volte maggiori, P = 0,04. La cosa preziosa è una frase nella discussione: «We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas.» Gli autori, cercando di spiegare perché la loro associazione funzionasse nei lama e non negli alpaca, sono andati a guardare da dove viene il numero «meno di 3 cellule per microlitro» — e hanno trovato che viene da uno studio del 1994 intitolato ai lama. Da trent'anni la medicina dell'alpaca conta le cellule del liquor contro un metro che nessuno ha mai tarato sull'alpaca.

Questa è la terza volta in quattro schede che incontriamo la stessa forma di lacuna, e a questo punto non è un caso: nella scheda CRL-A-01 l'eritrogramma dell'alpaca si legge su un'impostazione di specie equina; nella CRL-A-02 la fruttosamina dell'alpaca si legge contro un intervallo americano del 2011 con metodo di dosaggio ignoto; nella CRL-A-03 il liquido peritoneale dell'alpaca poggia su cinque animali dentro una casistica di ventidue. Ora il liquor dell'alpaca è il liquor del lama. La medicina di laboratorio dell'alpaca è, in buona parte, la medicina di laboratorio di qualcun altro con un'etichetta cambiata. Non è colpa di nessuno: è quello che succede a una specie che è arrivata in clinica prima che arrivasse in laboratorio. Ma va detto ad alta voce, perché è il singolo fatto che più cambia il modo in cui un veterinario italiano dovrebbe leggere un referto di alpaca.

Sul risultato principale dobbiamo però essere netti, perché la nostra regola ci obbliga a contare. Abbiamo ricostruito le tabelle 2×2 dalla Tabella 3 dell'articolo e rifatto i test. Il metodo funziona: riproduce l'odds ratio 2,66 e il suo P = 0,09, l'odds 6,25 dei lama, l'odds 7 degli eosinofili, il P = 1,0 degli alpaca, il P = 0,15 delle proteine e — con la correzione di continuità — perfino il famoso 32,1. Ma non riproduce il 3,9 e il P = 0,04. Dalla Tabella 3 escono un odds ratio di 1,98 e un P di 0,37. Non stiamo dicendo che gli autori abbiano sbagliato: l'articolo dichiara due programmi statistici diversi, uno per i test e uno «per determinare i valori di p», e non dichiara se i test siano a una o a due code — c'è spazio perché la differenza abbia una spiegazione che non conosciamo. Stiamo dicendo una cosa più semplice e più scomoda: il numero che verrà citato non si può ricavare dai numeri pubblicati. In un campo dove trenta articoli si citano l'un l'altro, questo conta.

E c'è un fatto che non dipende da nessun ricalcolo, perché è stampato nella loro Tabella 3. Negli alpaca, la quota di animali con TNCC ≥ 3 cellule/µl è 72,7 % fra i sopravvissuti e 72,7 % fra i non sopravvissuti. Identica. Qualunque cosa dica l'odds ratio complessivo, nella specie che in Italia si alleva quel parametro, in questa casistica, non ha separato niente. Un collega che lo usasse per una conversazione prognostica con il proprietario di un alpaca starebbe usando un numero costruito, in larga misura, sui lama.

Un'ultima osservazione sul numero 32,1, perché è il tipo di cifra che entra nelle presentazioni e non ne esce più. In quello strato non è morto nessun alpaca: dodici vivi e zero morti, contro tre lama vivi e quattro morti. Con uno zero in tabella l'odds ratio è infinito, e il 32,1 esce solo aggiungendo mezzo animale a ogni casella — l'abbiamo verificato, la correzione di 0,5 restituisce esattamente 32,14. Non è una misura della differenza fra alpaca e lama: è la misura di una casella vuota su ventidue animali. Chiediamo che non venga citato, e lo scriviamo qui perché è il genere di cosa che una scheda deve fare e che un abstract non farà mai.

Dove dissentiamo dall'impianto, e non solo dai conti. Gli autori hanno scelto come esito la dimissione. È verificabile, ed è la scelta obbligata di uno studio retrospettivo. Ma venti dei ventitré non sopravvissuti sono stati eutanasiati, e gli autori dichiarano con onestà di non poter distinguere l'eutanasia decisa per prognosi da quella decisa per costi. Il referto del liquor è uno degli elementi su cui il clinico costruisce la prognosi che comunica al proprietario, e il proprietario decide. Il risultato dello studio è quindi in parte una misura di come i referti influenzano le decisioni umane, non solo di come le cellule predicono la biologia. Non è un difetto sanabile con più animali: è un difetto sanabile solo cambiando esito — sopravvivenza a trenta o novanta giorni, o deficit neurologici residui.

Dove chiediamo di più, e stavolta l'elenco è corto e preciso. Primo: l'intervallo di riferimento del liquor dell'alpaca, misurato su alpaca sani europei, con tecnica di prelievo e metodo di conta dichiarati. È lo stesso studio che chiedevamo nella CRL-A-02 per la fruttosamina e nella CRL-A-03 per il liquido peritoneale, e comincia a sembrarci il lavoro mancante di tutta la medicina di laboratorio dell'alpaca europeo: costa poco, non ha rischio di risultato nullo, e ogni scheda che scriviamo lo richiede di nuovo. Secondo: le tabelle 2×2 e gli intervalli di confidenza, in questo e in qualunque studio simile. Non è pedanteria — è la differenza fra un numero che si può controllare e un numero di cui bisogna fidarsi.

La nostra posizione operativa, per i soci. Il liquor nel camelide con segni neurologici si preleva: è semplice, è dall'incisura lombosacrale, va in EDTA e va letto da un patologo clinico. Il referto si legge con quattro avvertenze scritte accanto: (1) l'intervallo di riferimento è del lama; (2) una contaminazione ematica è attesa (in questa casistica un campione su due) e sopra 13.200 eritrociti/µl gonfia cellule e proteine; (3) eritrociti nel liquor possono essere emorragia midollare vera — si chiede al citologo se ci sono emosiderina o eritrofagocitosi; (4) nell'alpaca gli eosinofili nel liquor possono essere zero anche in presenza di malattia parassitaria del sistema nervoso. E un liquor normale non è un esame sprecato: in sette animali su cinquantaquattro ha spostato la diagnosi fuori dal sistema nervoso, che è precisamente ciò per cui lo si fa.

Valutazione a stelle

Asse	Voto	Motivazione
A · Qualità scientifica	★★★☆☆	Studio osservazionale con n dichiarato e denominatore di popolazione pubblicato (54 su 1.314 presentati, ripartiti per specie), criterio di inclusione esplicito, esito definito in modo verificabile, approvazione dichiarata, conflitti dichiarati, finanziamento dichiarato (assente), limiti discussi in modo esteso e autocritico — compreso quello che indebolisce la propria tesi (l'eutanasia per motivi economici). È pienamente il livello ★★★☆☆ della griglia. Non sale a quattro, e la ragione è precisa: l'analisi è una serie di almeno diciotto tabelle 2×2 senza intervalli di confidenza, senza correzione per test multipli, senza dichiarare la lateralità dei test e senza alcuna stratificazione, benché la specie sia associata sia al parametro sia all'esito; e il risultato principale non è riproducibile dalle tabelle pubblicate. Un lavoro con reporting delle dichiarazioni esemplare e reporting statistico incompleto resta a tre.
B · Utilità clinica	★★★☆☆	Offre un procedimento replicabile e descritto quanto basta — centesi lombosacrale, EDTA, lettura da patologo clinico, soglia di contaminazione a 13.200 eritrociti/µl — e va usato «con la cautela imposta dal livello di evidenza», che è la definizione del livello tre. Non arriva a quattro perché la condizione d'uso decisiva è mancante e non dichiarata dagli autori: il numero prognostico non tiene nella specie che qui interessa di più, e la casistica è dominata da una malattia che in Italia non è documentata da questa scheda. Ciò che si porta a casa è la procedura e le avvertenze, non la soglia.
C · Valore didattico	★★★★★	Cinque stelle per una ragione sola, e vale più del contenuto: è l'articolo in cui la letteratura camelide ammette per iscritto che un suo intervallo di riferimento non esiste. «We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas.» Insegna, con un caso concreto e verificabile, che cosa significa che un valore «normale» sia una convenzione ereditata; insegna, con la Tabella 3, che un'associazione aggregata può svanire dentro ogni sottogruppo; e insegna — a chi rifà i conti — perché le tabelle 2×2 vanno pubblicate. Chi deve imparare a leggere criticamente uno studio prognostico veterinario può fare tutto l'esercizio su questo articolo, che è per giunta ad accesso libero.
D · Rilevanza per la specie	★★★★☆	Studio sui camelidi, con le due specie tenute distinte in ogni tabella — cosa che la CRL-A-01 non poteva fare — popolazione descritta per specie, età, sesso, motivo di presentazione, durata del ricovero e denominatore ospedaliero: la trasferibilità è valutabile, che è il criterio del livello quattro. Non arriva a cinque perché il contesto epidemiologico non è il nostro: metà della casistica è nematodiasi da P. tenuis, malattia legata al cervo nordamericano, e perché il lavoro è del 2022 con due citazioni registrate su Europe PMC al 31/08/2026 — non è (ancora) uno studio di riferimento ripreso dalla letteratura successiva.

Nessun voto complessivo, per costruzione. A = 3 e C = 5 non sono una contraddizione, ed è la seconda volta in questo fascicolo: un articolo il cui risultato non regge il ricalcolo può contenere l'osservazione più importante che abbiamo letto sulla medicina di laboratorio dell'alpaca.

Bottom line

Si può concludere che in 54 campioni di liquor da 53 camelidi (21 lama e 33 alpaca) di un solo ospedale del Missouri, 2005-2021, gli autori riferiscono un'associazione fra TNCC < 3 cellule/µl e sopravvivenza fino alla dimissione (odds 3,9; P = 0,04), mentre proteine totali (P = 0,15) ed eosinofili (P = 1,0) non si associano all'esito; che la contaminazione ematica è la regola (28/54, 51,9 %, con 8/54 sopra 13.200 eritrociti/µl) e che in 2 dei 10 contaminati sottoposti a necroscopia gli eritrociti erano emorragia midollare vera; che gli eosinofili nel liquor separano le due specie (mediana 38 % nei lama, 0 % negli alpaca) e che un liquor normale ha spostato la diagnosi fuori dal sistema nervoso in 7/54 (13 %). E si può concludere, perché lo dichiarano gli autori, che l'intervallo di riferimento del liquor dell'alpaca non esiste: «We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas» — quello in uso viene da uno studio del 1994 sui lama.

Non si può concludere che la soglia di 3 cellule/µl sia utilizzabile nell'alpaca: nella Tabella 3 dell'articolo la quota con TNCC ≥ 3/µl è 72,7 % fra i sopravvissuti (16/22) e 72,7 % fra i non sopravvissuti (8/11), P = 1,0, e nei lama l'effetto non raggiunge la significatività (odds 6,25; P = 0,07): l'associazione compare solo aggregando due specie con esiti di base diversi, senza alcuna analisi stratificata. Non si può nemmeno considerare verificato il numero 3,9 con P = 0,04: questa redazione, che dalle stesse tabelle riproduce esattamente altri cinque valori dell'articolo, ne ricava OR 1,98 e P = 0,37 → da verificare sul testo pieno presso gli autori. Non si può concludere che «sopravvivenza» significhi esito biologico: l'esito è la dimissione e 20 dei 23 non sopravvissuti sono stati eutanasiati, senza poter distinguere l'eutanasia per prognosi da quella per costi — e nessun dato a lungo termine esiste. Non si può citare il «32,1 volte» a favore dell'alpaca: nasce da una cella vuota e da una correzione di continuità di 0,5. Restano fuori: intervalli di confidenza (nessuno), correzione per almeno diciotto test multipli, lateralità dei test, complicanze della centesi, e la trasferibilità di una casistica dominata al 53,7 % da P. tenuis, malattia del cervo nordamericano.

What is missing relative to the reporting standard (STROBE)

• It is not stated whether the Fisher tests are one-tailed or two-tailed, nor which of the two programs cited produced which p-values. Without this, the p-values are not reproducible — and indeed they were not.
• There is no confidence interval for any odds ratio. With groups of 9, 11, 12 and 22 animals, the intervals would be very wide, and their absence makes estimates appear point-precise when they are not.
• No correction for multiple comparisons, nor any statement that a choice was made not to do so.
• No adjusted or stratified analysis accounting for species, even though species is the variable the authors themselves point to as a possible explanation for everything.
• The 2×2 tables are not published: percentages and odds ratios are published, and the tables must be reconstructed. This is the reason the discrepancy on the main result only emerged from recalculation.
• No attempt to estimate the size of the exclusion effect: 1,260 of 1,314 camelids did not have a CSF collection. Those who had a CSF collection are, by construction, those investigated more.
• The operational definition of «presumptive diagnosis» is missing: who formulated it, with what criteria, blinded to the outcome or not.
• The count of procedural complications is missing.
• The collection date relative to hospitalization is missing: CSF collected on admission and one collected on day four do not carry the same prognostic significance.

◆ ASSOCIATION COMMENTARY

Camelid Research Studies APS — CRL editorial team · 31/08/2026

The result is TNCC below 3 cells/µl, with odds of survival 3.9 times greater (P = 0.04). There is a sentence in the discussion that carries just as much weight.

The result is the line everyone will cite: TNCC below 3 cells/µl, odds of survival 3.9 times greater, P = 0.04. The valuable thing is a sentence in the discussion: «We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas.» The authors, trying to explain why their association worked in llamas and not in alpacas, went to look for where the number «fewer than 3 cells per microliter» comes from — and found that it comes from a 1994 study titled on llamas. For thirty years alpaca medicine has been counting CSF cells against a yardstick that no one has ever calibrated on the alpaca.

This is the third time in four cards that we have encountered the same shape of gap, and at this point it is not a coincidence: in card CRL-A-01 the alpaca erythrogram is read against an equine species setting; in CRL-A-02 alpaca fructosamine is read against an American interval from 2011 with an unknown assay method; in CRL-A-03 the peritoneal fluid of the alpaca rests on five animals within a case series of twenty-two. Now the alpaca's CSF is the llama's CSF. Alpaca laboratory medicine is, to a large extent, someone else's laboratory medicine with a relabeled tag. It is no one's fault: it is what happens to a species that arrived in the clinic before it arrived in the laboratory. But it must be said out loud, because it is the single fact that most changes the way an Italian veterinarian should read an alpaca report.

On the main result, however, we must be blunt, because our rule obliges us to count. We reconstructed the 2×2 tables from Table 3 of the article and redid the tests. The method works: it reproduces the 2.66 odds ratio and its P = 0.09, the llamas' odds of 6.25, the eosinophils' odds of 7, the alpacas' P = 1.0, the protein's P = 0.15 and — with the continuity correction — even the famous 32.1. But it does not reproduce the 3.9 and the P = 0.04. From Table 3 we get an odds ratio of 1.98 and a P of 0.37. We are not saying that the authors made a mistake: the article states two different statistical programs, one for the tests and one «to determine p-values», and does not state whether the tests are one-tailed or two-tailed — there is room for the difference to have an explanation we do not know. We are saying something simpler and more uncomfortable: the number that will be cited cannot be derived from the published numbers. In a field where thirty articles cite one another, this matters.

And there is a fact that does not depend on any recalculation, because it is printed in their Table 3. In alpacas, the proportion of animals with TNCC ≥ 3 cells/µl is 72.7% among survivors and 72.7% among non-survivors. Identical. Whatever the overall odds ratio says, in the species Italy raises, that parameter, in this case series, separated nothing. A colleague who used it in a prognostic conversation with an alpaca's owner would be using a number built, largely, on llamas.

One last observation on the number 32.1, because it is the kind of figure that enters presentations and never leaves. In that stratum, no alpaca died: twelve alive and zero dead, against three llamas alive and four dead. With a zero in the table the odds ratio is infinite, and the 32.1 emerges only by adding half an animal to each cell — we verified it, the 0.5 correction returns exactly 32.14. It is not a measure of the difference between alpaca and llama: it is the measure of an empty cell out of twenty-two animals. We ask that it not be cited, and we write it here because this is the kind of thing a card must do and an abstract never will.

Where we dissent from the design, and not only from the arithmetic. The authors chose discharge as the outcome. It is verifiable, and it is the forced choice of a retrospective study. But twenty of the twenty-three non-survivors were euthanized, and the authors honestly state that they cannot distinguish euthanasia decided for prognosis from that decided for costs. The CSF report is one of the elements on which the clinician builds the prognosis communicated to the owner, and the owner decides. The study's result is therefore in part a measure of how reports influence human decisions, not only of how cells predict biology. This is not a defect that more animals can fix: it is a defect fixable only by changing the outcome — survival at thirty or ninety days, or residual neurologic deficits.

Where we ask for more, and this time the list is short and precise. First: the reference interval for CSF in the alpaca, measured on healthy European alpacas, with collection technique and counting method stated. It is the same study we called for in CRL-A-02 for fructosamine and in CRL-A-03 for peritoneal fluid, and it is beginning to look to us like the missing work of the whole of European alpaca laboratory medicine: it costs little, carries no risk of a null result, and every card we write calls for it again. Second: **the 2×2 tables and

confidence intervals**, in this and in any similar study. It is not pedantry — it is the difference between a number that can be checked and a number that must be trusted.

Our operational position, for members. CSF in the camelid with neurologic signs is collected: it is simple, it is from the lumbosacral notch, it goes into EDTA and must be read by a clinical pathologist. The report is read with four caveats attached: (1) the reference interval is the llama's; (2) blood contamination is expected (in this case series one sample in two) and above 13,200 erythrocytes/µl it inflates cells and protein; (3) erythrocytes in the CSF can be true spinal cord hemorrhage — ask the cytologist whether there is hemosiderin or erythrophagocytosis; (4) in the alpaca, eosinophils in the CSF can be zero even in the presence of parasitic disease of the nervous system. And a normal CSF is not a wasted examination: in seven of fifty-four animals it shifted the diagnosis away from the nervous system, which is precisely what it is done for.

Star rating

Axis	Score	Rationale
A · Scientific quality	★★★☆☆	Observational study with a stated n and published population denominator (54 of 1,314 presented, broken down by species), explicit inclusion criterion, verifiably defined outcome, stated approval, stated conflicts, stated (absent) funding, extensively and self-critically discussed limitations — including one that undermines its own thesis (euthanasia for economic reasons). It is fully at the ★★★☆☆ level of the grid. It does not rise to four, and the reason is precise: the analysis is a series of at least eighteen 2×2 tables with no confidence intervals, no correction for multiple tests, no stated test sidedness, and no stratification, even though species is associated with both the parameter and the outcome; and the main result is not reproducible from the published tables. A work with exemplary declaration reporting and incomplete statistical reporting remains at three.
B · Clinical utility	★★★☆☆	Offers a replicable procedure described in sufficient detail — lumbosacral tap, EDTA, reading by a clinical pathologist, contamination threshold at 13,200 erythrocytes/µl — to be used «with the caution imposed by the level of evidence», which is the definition of level three. It does not reach four because the decisive condition of use is missing and not stated by the authors: the prognostic number does not hold in the species of greatest interest here, and the case series is dominated by a disease that is not documented in Italy by this card. What one takes home is the procedure and the caveats, not the threshold.
C · Educational value	★★★★★	Five stars for one reason alone, and it is worth more than the content: it is the article in which the camelid literature admits in writing that one of its reference intervals does not exist. «We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas.» It teaches, with a concrete and verifiable case, what it means for a «normal» value to be an inherited convention; it teaches, with Table 3, that an aggregate association can vanish within every subgroup; and it teaches — anyone who redoes the arithmetic — why 2×2 tables should be published. Anyone who needs to learn to read a veterinary prognostic study critically can do the entire exercise on this article, which is moreover freely accessible.
D · Species relevance	★★★★☆	A study on camelids, with the two species kept distinct in every table — something CRL-A-01 could not do — population described by species, age, sex, reason for presentation, length of hospitalization, and hospital denominator: transferability is assessable, which is the criterion for level four. It does not reach five because the epidemiological context is not ours: half the case series is P. tenuis nematodiasis, a disease linked to the North American deer, and because the work is from 2022 with two citations recorded on Europe PMC as of 31/08/2026 — it is not (yet) a reference study taken up by subsequent literature.

No overall score, by design. A = 3 and C = 5 are not a contradiction, and this is the second time in this issue: an article whose result does not survive recalculation can contain the most important observation we have read on alpaca laboratory medicine.

Bottom line

It can be concluded that in 54 CSF samples from 53 camelids (21 llamas and 33 alpacas) at a single Missouri hospital, 2005-2021, the authors report an association between TNCC < 3 cells/µl and survival to discharge (odds 3.9; P = 0.04), while total protein (P = 0.15) and eosinophils (P = 1.0) are not associated with the outcome; that blood contamination is the rule (28/54, 51.9%, with 8/54 above 13,200 erythrocytes/µl) and that in 2 of the 10 contaminated animals subjected to necropsy the erythrocytes were true spinal cord hemorrhage; that eosinophils in the CSF separate the two species (median 38% in llamas, 0% in alpacas) and that a normal CSF shifted the diagnosis away from the nervous system in 7/54 (13%). And it can be concluded, because the authors state it, that the alpaca's CSF reference interval does not exist: «We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas» — the one in use comes from a 1994 study on llamas.

It cannot be concluded that the 3 cells/µl threshold is usable in the alpaca: in Table 3 of the article the proportion with TNCC ≥ 3/µl is 72.7% among survivors (16/22) and 72.7% among non-survivors (8/11), P = 1.0, and in llamas the effect does not reach significance (odds 6.25; P = 0.07): the association appears only when aggregating two species with different baseline outcomes, with no stratified analysis. Nor can the number 3.9 with P = 0.04 be considered verified: this editorial team, which from the same tables exactly reproduces five other values of the article, derives from them OR 1.98 and P = 0.37 → to be checked against the full text with the authors. It cannot be concluded that «survival» means biological outcome: the outcome is discharge and 20 of the 23 non-survivors were euthanized, with no way to distinguish euthanasia for prognosis from that for costs — and no long-term data exists. The «32.1 times» figure cannot be cited in favor of the alpaca: it arises from an empty cell and a continuity correction of 0.5. Left out: confidence intervals (none), correction for at least eighteen multiple tests, test sidedness, tap complications, and the transferability of a case series dominated 53.7% by P. tenuis, a North American deer disease.

Messaggi da portare a casa

1. L'intervallo di riferimento del liquor usato per l'alpaca è quello del lama. Gli autori lo dichiarano: «We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas.» Il riferimento originario è uno studio del 1994 su lama sani.
2. Il risultato dichiarato è: TNCC < 3 cellule/µl, odds di sopravvivenza fino alla dimissione 3,9 volte maggiori (P = 0,04) su 54 campioni. Questa scheda non è riuscita a riprodurlo dalle tabelle pubblicate, che danno un odds ratio di 1,98 e P = 0,37 — mentre lo stesso ricalcolo riproduce esattamente altri cinque valori dell'articolo.
3. Negli alpaca il parametro è piatto: TNCC ≥ 3/µl nel 72,7 % dei sopravvissuti (16/22) e nel 72,7 % dei non sopravvissuti (8/11). Nei lama va nella direzione attesa ma senza significatività (odds 6,25; P = 0,07).
4. Gli eosinofili nel liquor si comportano diversamente nelle due specie: mediana 38 % nei lama, 0 % negli alpaca, in una casistica in cui metà degli animali aveva diagnosi presuntiva di nematodiasi cerebrospinale. Zero eosinofili in un alpaca non esclude la malattia.
5. La contaminazione ematica è attesa: 28 campioni su 54 (51,9 %); sopra 13.200 eritrociti/µl cellule e proteine possono essere falsamente aumentate (8/54, 14,81 %). Ma in 2 su 10 animali contaminati con necroscopia gli eritrociti erano emorragia midollare vera: si chiede al citologo se ci sono emosiderina o eritrofagocitosi.
6. Un liquor normale è un risultato utile: in 7/54 (13 %) ha indirizzato la diagnosi fuori dal sistema nervoso.
7. Il «32,1 volte» a favore dell'alpaca non va citato: nasce da una tabella con una cella vuota e da una correzione di continuità di 0,5 per cella, verificata aritmeticamente da questa redazione.
8. L'esito misurato è la dimissione, e 20 dei 23 non sopravvissuti sono stati eutanasiati, senza che si possa distinguere l'eutanasia per prognosi da quella per costi. «Sopravvivenza» qui è in parte una decisione umana.

Take-home messages

1. The CSF reference interval used for the alpaca is that of the llama. The authors state it: «We could find no research that specifically documented normal CSF results in alpacas.» The original reference is a 1994 study on healthy llamas.
2. The stated result is: TNCC < 3 cells/µl, odds of survival to discharge 3.9 times greater (P = 0.04) on 54 samples. This card was unable to reproduce it from the published tables, which give an odds ratio of 1.98 and P = 0.37 — while the same recalculation exactly reproduces five other values from the article.
3. In alpacas the parameter is flat: TNCC ≥ 3/µl in 72.7% of survivors (16/22) and in 72.7% of non-survivors (8/11). In llamas it goes in the expected direction but without significance (odds 6.25; P = 0.07).
4. Eosinophils in the CSF behave differently in the two species: median 38% in llamas, 0% in alpacas, in a case series in which half the animals had a presumptive diagnosis of cerebrospinal nematodiasis. Zero eosinophils in an alpaca does not rule out the disease.
5. Blood contamination is to be expected: 28 of 54 samples (51.9%); above 13,200 erythrocytes/µl cell count and protein can be falsely increased (8/54, 14.81%). But in 2 of 10 contaminated animals with necropsy the erythrocytes were true spinal cord hemorrhage: ask the cytologist whether there is hemosiderin or erythrophagocytosis.
6. A normal CSF is a useful result: in 7/54 (13%) it directed the diagnosis away from the nervous system.
7. The «32.1 times» in favor of the alpaca should not be cited: it arises from a table with an empty cell and a continuity correction of 0.5 per cell, arithmetically verified by this editorial team.
8. The measured outcome is discharge, and 20 of the 23 non-survivors were euthanized, with no way to distinguish euthanasia for prognosis from that for costs. «Survival» here is in part a human decision.

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Bennett SJ, Adkins PRF, Schultz LG, Walker KE. Assessment of cerebrospinal fluid analysis and short-term survival outcomes in South American camelids: A retrospective study of 54 cases (2005-2021). J Vet Intern Med. 2022;36(6):2263-2269. DOI 10.1111/jvim.16529. PMID 36151907. PMCID PMC9708422 (testo completo libero: sì, CC BY-NC-ND 4.0).

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Bennett SJ, Adkins PRF, Schultz LG, Walker KE. Assessment of cerebrospinal fluid analysis and short-term survival outcomes in South American camelids: A retrospective study of 54 cases (2005-2021). J Vet Intern Med. 2022;36(6):2263-2269. DOI 10.1111/jvim.16529. PMID 36151907. PMCID PMC9708422 (free full text: yes, CC BY-NC-ND 4.0).

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CRL-A-03 (l'altro liquido di centesi del camelide: là la soglia non esiste ancora, qui esiste ma non tiene nella specie che ci interessa) · CRL-A-02 (la stessa lacuna in biochimica: un intervallo di riferimento importato, con metodo di dosaggio non noto) · CRL-A-01 (la stessa lacuna in ematologia: l'eritrogramma dell'alpaca letto con l'impostazione di specie equina) · CRL-A-05 (l'altro studio in cui un risultato di laboratorio positivo non basta a fare una diagnosi).

Scheda CRL-A-04 · versione 1.0 · 31/08/2026 · sintetizza una fonte sola, non un corpo di letteratura, ed è redatta sul testo pieno (PMC9708422), tabelle e dichiarazioni comprese. Non è stato cercato, e quindi non è escluso, che esistano studi successivi al 2022 sul liquor dei camelidi sudamericani, né studi europei sulla composizione del liquor dell'alpaca sano, né dati sulla prevalenza italiana della nematodiasi cerebrospinale. I riferimenti bibliografici interni citati in questa scheda (Welles 1994, Pinn 2012, Rakich e Latimer 2011, Bertin e Taylor 2016) sono copiati dalla bibliografia dell'articolo e non aperti da questa redazione. I metadati bibliografici sono copiati dalle risposte di Crossref (il record Crossref di questo articolo), Europe PMC (la scheda completa di Europe PMC e il testo pieno su Europe PMC), OpenAlex (la scheda OpenAlex di questa rivista) e DOAJ (la scheda DOAJ di questa rivista) interrogate il 31/08/2026. I ricalcoli statistici della redazione sono stati eseguiti sulle tabelle 2×2 ricostruite dalle Tabelle 3, 4 e 5 dell'articolo, con test esatto di Fisher a due code salvo dove indicato.

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CRL-A-03 (the other camelid tap fluid: there the threshold does not yet exist, here it exists but does not hold in the species of interest to us) · CRL-A-02 (the same gap in biochemistry: an imported reference interval, with an unknown assay method) · CRL-A-01 (the same gap in hematology: the alpaca erythrogram read with the equine species setting) · CRL-A-05 (the other study in which a positive laboratory result is not enough to make a diagnosis).

Card CRL-A-04 · version 1.0 · 31/08/2026 · synthesizes a single source, not a body of literature, and was drafted from the full text (PMC9708422), tables and statements included. It has not been searched for, and is therefore not excluded, whether there exist studies subsequent to 2022 on the CSF of South American camelids, nor European studies on the composition of healthy alpaca CSF, nor data on the Italian prevalence of cerebrospinal nematodiasis. The internal bibliographic references cited in this card (Welles 1994, Pinn 2012, Rakich and Latimer 2011, Bertin and Taylor 2016) are copied from the article's bibliography and not opened by this editorial team. The bibliographic metadata are copied from the responses of Crossref (this article's Crossref record), Europe PMC (the full Europe PMC record and the full text on Europe PMC), OpenAlex (the OpenAlex record for this journal) and DOAJ (the DOAJ record for this journal) queried on 31/08/2026. The editorial team's statistical recalculations were performed on the 2×2 tables reconstructed from Tables 3, 4 and 5 of the article, with two-tailed Fisher's exact test unless otherwise indicated.